| @ 支払を受ける者 |
A 種別 |
B 支払金額 |
C 給与所得控除後の金額(調整控除後) |
| D 所得控除の額の合計金額 |
E 源泉徴収税額 |
F (源泉)控除対象
配偶者の有無等 |
G 配偶者(特別)控除の額 |
H 控除対象扶養親族等の数
(配偶者を除く。) |
I 16歳未満扶養親族の数 |
J 障害者の数
(本人を除く。) |
K 非居住者である親族の数 |
| L 特定親族特別控除の額 |
M 社会保険料等の金額 |
N 生命保険料の控除額
地震保険料の控除額 |
O 住宅借入金等特別控除の額 |
P 生命保険の金額の内訳
国民年金保険料等の金額
旧長期損害保険料の金額 |
Q 住宅借入金等特別控除の内訳 |
R 基礎控除の額 |
S 所得金額調整控除額 |
㉑ (源泉・特別)
控除対象配偶者
控除対象扶養親族等 |
㉒ 配偶者の合計所得 |
㉓ 16歳未満の扶養親族 |
㉔ (備考) |
| ㉕ 未成年者から勤労学生までの各欄 |
㉖ 中途就・退職 |
㉗ 元号 |
㉘ 支払者 |
| ㉙ (摘要) |
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