@ 支払を受ける者 |
A 種別 |
B 支払金額 |
C 給与所得控除後の金額(調整控除後) |
D 所得控除の合計金額 |
E 源泉徴収税額 |
F (源泉)控除対象
配偶者の有無等 |
G 配偶者(特別)控除の額 |
H 控除対象扶養親族の数
(配偶者を除く。) |
I 16歳未満の扶養親族の数 |
J 障害者の数
(本人を除く。) |
K 非居住者である
親族の数 |
L 社会保険料等の
金額 |
M 生命保険料の控除額
地震保険料の控除額 |
N 住宅借入金等特別控除の額 |
O 生命保険の金額の内訳
国民年金保険料等の金額
旧長期損害保険料の金額 |
P 住宅借入金等
特別控除の内訳 |
Q 基礎控除の額 |
R 所得金額調整控除額 |
S (源泉・特別)
控除対象配偶者
控除対象扶養親族 |
㉑ 配偶者の合計
所得 |
㉒ 16歳未満の扶養親族 |
㉓ (備考) |
㉔ 未成年者から勤労学生までの各欄 |
㉕ 中途就・退職 |
㉖ 元号 |
㉗ 支払者 |
㉘ (摘要) |