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１ 納期等の区分
納期等の区分
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 俸給・給料等
支払年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「０」を入力してください。
３ 賞与（役員賞与を除く｡）
支払年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
４ 日雇労務者の賃金
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
５ 退職手当等
支払年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
６ 税理士等の報酬
支払年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
７ 役員賞与
支払年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
同上の支払確定年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
８ 本税・合計額等
年末調整による不足税額
例）150,000円⇒150000
年末調整による超過税額
例）150,000円⇒150000
本税
（必須）※自動計算
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
９ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
１０ 摘要
摘要
１１ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「８ 本税・合計額等」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「２ 俸給・給料等」から「７ 役員賞与」までの該当する「税額」欄に入力してください。
１ 納期等の区分
納期等の区分（自）
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
納期等の区分（至）
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 俸給・給料等
支払年月日（自）
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
支払年月日（至）
例）4月15日⇒0415
※「支払年月日（至）」欄には、元号と年を入力する必要はありません。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「０」を入力してください。
３ 賞与（役員賞与を除く｡）
支払年月日（自）
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
支払年月日（至）
例）4月15日⇒0415
※「支払年月日（至）」欄には、元号と年を入力する必要はありません。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
４ 日雇労務者の賃金
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
５ 退職手当等
支払年月日（自）
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
支払年月日（至）
例）4月15日⇒0415
※「支払年月日（至）」欄には、元号と年を入力する必要はありません。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
６ 税理士等の報酬
支払年月日（自）
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
支払年月日（至）
例）4月15日⇒0415
※「支払年月日（至）」欄には、元号と年を入力する必要はありません。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
７ 役員賞与
支払年月日（自）
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
支払年月日（至）
例）4月15日⇒0415
※「支払年月日（至）」欄には、元号と年を入力する必要はありません。
同上の支払確定年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
人員
支給額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
８ 本税・合計額等
年末調整による不足税額
例）150,000円⇒150000
年末調整による超過税額
例）150,000円⇒150000
本税
（必須）※自動計算
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
９ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
１０ 摘要
摘要
１１ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「８ 本税・合計額等」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「２ 俸給・給料等」から「７ 役員賞与」までの該当する「税額」欄に入力してください。
１ 納期等の区分
納期等の区分
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 利子等の種類
利子等の種類
（必須）
※徴収高計算書に記載された「利子等の種類のコード表」から該当する利子等の種類のコードを選んで入力してください。
３ 非課税貯蓄制度適用分（合計）
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
４ うち障害者等特別非課税貯蓄適用分
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
５ うち財形住宅・財形年金貯蓄非課税適用分
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
６ その他（非課税等）
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
７ 分離課税等適用分（合計）
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）3,000,000円⇒3000000
８ うち内国法人に対する支払分
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）3,000,000円⇒3000000
９ その他（課税）
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）3,000,000円⇒3000000
１０ 本税・合計額等
法176条等の控除額
例）3,000,000円⇒3000000
本税
（必須）※自動計算
例）3,000,000円⇒3000000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）3,000,000円⇒3000000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
１１ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
１２ 摘要
摘要
１３ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「１０ 本税・合計額等」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「７ 分離課税等適用分（合計）」と「９ その他（課税）」の該当する「税額」欄に入力してください。
１ 納期等の区分
納期等の区分
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 支払確定年月日等
支払確定年月日
（必須）
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
支払うべき金額
（必須）
例）3,000,000円⇒3000000
支払年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
３ 配当等の種類
配当等の種類
（必須）
※徴収高計算書に記載されたコード表から該当する配当等の種類のコードを選んで入力してください。
４ 非課税適用分及び上場株式等の配当等の支払の取扱者への支払分
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
５ 総合課税等適用分（合計）
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）3,000,000円⇒3000000
６ うち内国法人に対する支払分
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）3,000,000円⇒3000000
７ 支払未済金額
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
８ 本税・合計額
本税
（必須）※自動計算
例）3,000,000円⇒3000000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）3,000,000円⇒3000000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
９ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
１０ 摘要
摘要
１１ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「８ 本税・合計額」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「５ 総合課税等適用分（合計）」の該当する「税額」欄に入力してください。
１ 納期等の区分
納期等の区分
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 復興特別所得税及び防衛特別所得税非課税該当
復興特別所得税及び防衛特別所得税非課税該当
※復興特別所得税及び防衛特別所得税が非課税となる場合は「１」を入力してください。
３ 剰余金の配当等
支払確定年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
支払年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
４ 役員賞与
支払確定年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
支払年月日
例）令和8年4月15日⇒5080415
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
５ 区分１ ※１行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
６ 区分２ ※２行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
７ 区分３ ※３行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
８ 区分４ ※４行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
９ 本税・合計額
本税
（必須）※自動計算
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
１０ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
１１ 摘要
摘要
１２ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「９ 本税・合計額」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「５ 区分１ ※１行目」から「８ 区分４ ※４行目」までの該当する「税額」欄に入力してください。
１ 納期等の区分
納期等の区分
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 区分１ ※１行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
３ 区分２ ※２行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
４ 区分３ ※３行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
５ 区分４ ※４行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
６ 区分５ ※５行目
区分
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当するコードを選んで入力してください。
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
７ 本税・合計額
本税
（必須）※自動計算
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
８ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
９ 摘要
摘要
１０ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「７ 本税・合計額」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「２ 区分１ ※１行目」から「６ 区分５ ※５行目」までの該当する「税額」欄に入力してください。
１ 納期等の区分
納期等の区分
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 給付補てん金等の種類
給付補てん金等の種類
（必須）
※徴収高計算書に記載された「コード表」から該当する種類のコードを選んで入力してください。
３ 非課税支払分
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
４ 課税支払分（合計）
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
５ うち内国法人に対する支払分
人員
支払額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
６ 本税・合計額
本税
（必須）※自動計算
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
７ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
８ 摘要
摘要
９ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「６ 本税・合計額等」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「４ 課税支払分（合計）」の該当する「税額」欄に入力してください。
１ 納期等の区分
納期等の区分（自）
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
納期等の区分（至）
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 上場株式等の譲渡（納付税額）
人員
源泉徴収選択口座内調整所得金額等及び源泉徴収選択口座内配当等の額等
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
３ 上場株式等の譲渡（還付税額）
人員
源泉徴収選択口座内調整所得金額等及び源泉徴収選択口座内配当等の額等
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
４ 上場株式等の譲渡（租税条約に基づく免税分）
人員
源泉徴収選択口座内調整所得金額等及び源泉徴収選択口座内配当等の額等
例）3,000,000円⇒3000000
５ 配当等（納付税額）
人員
源泉徴収選択口座内調整所得金額等及び源泉徴収選択口座内配当等の額等
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
６ 配当等（還付税額）
人員
源泉徴収選択口座内調整所得金額等及び源泉徴収選択口座内配当等の額等
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
７ 配当等（租税条約に基づく免税分）
人員
源泉徴収選択口座内調整所得金額等及び源泉徴収選択口座内配当等の額等
例）3,000,000円⇒3000000
８ 本税・合計額
本税
（必須）
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
９ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
１０ 摘要
摘要
１１ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
１ 納期等の区分
納期等の区分
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 新規発行の割引債
償還差益の額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
３ 繰上償還等による還付税額
税額
例）150,000円⇒150000
４ 非課税法人等に対する還付税額
税額
例）150,000円⇒150000
５ 租税条約等実施特例法による還付税額（外国居住者等所得相互免除法による還付税額を含む。）
税額
例）150,000円⇒150000
６ 本税・合計額
本税
（必須）※自動計算
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
７ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
８ 摘要
摘要
９ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「６ 本税・合計額等」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「２ 新規発行の割引債」から「５ 租税条約等実施特例法による還付税額（外国居住者等所得相互免除法による還付税額を含む。）」までの該当する「税額」欄に入力してください。
１ 納期等の区分
納期等の区分
（必須）
例）令和8年4月⇒50804
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
２ 復興特別所得税及び防衛特別所得税非課税該当
復興特別所得税及び防衛特別所得税非課税該当
※復興特別所得税及び防衛特別所得税が非課税となる場合は「１」を入力してください。
３ 割引債の償還金（合計）
償還金の額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
４ うち内国法人に対する支払分
償還金の額
例）3,000,000円⇒3000000
税額
例）150,000円⇒150000
５ 割引債の償還金の支払の取扱者への支払分
償還金の額
例）150,000円⇒150000
６ 本税・合計額
本税
（必須）※自動計算
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
合計額
（必須）※自動計算
￥
例）150,000円⇒150000
※納付する税額がない場合であっても「0」を入力してください。
７ 徴収義務者
電話番号
（必須）
-
-
フリガナ
※氏名（名称）のフリガナを入力してください。
※法人の方のフリガナは、商号名のみ記載してください。
株式会社など法人の組織区分名のフリガナ記載は不要です。
８ 摘要
摘要
９ 会計年度
会計年度
※令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に納付する場合は令和８年度です。
※例）令和８年度⇒508
※元号欄については、令和の場合「５」を入力します。
「６ 本税・合計額」の「本税」欄又は「合計額」欄に入力した場合は、「３ 割引債の償還金（合計）」の該当する「税額」欄に入力してください。