申請書・添付書類名 提出部数 様式 記載要領
申請書 特定医療法人としての承認を受けるための申請書 3部 (PDF/144.7KB)
(Word/26.6KB)
(PDF/122.6KB)
添付
書類
1 寄附行為又は定款の写し 3部    
2 申請時の直近に終了した事業年度に係る厚生労働大臣の定める基準を満たす旨の証明書 原本1部
写し2部
※ 所轄の地方厚生局に証明申請を行い、証明書の交付を受けてください。
3 申請者の医療施設等の明細表(申請書付表1) 3部 (PDF/152.3KB)
(Word/22.5KB)
(PDF/130KB)
4 申請者の附帯業務等の明細表(申請書付表2) 3部 (PDF/80.3KB)
(Word/17.2KB)
(PDF/78.1KB)
5 承認要件を満たす旨を説明する書類 3部 (PDF/171.1KB)
(Word/29.2KB)
(PDF/178.1KB)
6 役員等に関する明細表(書類付表1) 3部 (PDF/142.8KB)
(Word/30.9KB)
(PDF/107.1KB)
7 特殊関係者の施設の利用等に関する明細表(書類付表2) 3部 (PDF/207.5KB)
(Word/41.5KB)
(PDF/174KB)