課税・徴収漏れに関する情報の提供

※　担当者の判断で選択された送付先以外の国税局に回付することがあります。

※　対象者を正確に特定するため、ご存知のことを可能な範囲でご記入ください。

1．氏名・名称（いずれか必須）

※　対象者が複数いる場合は、複数記載するか、別途記載してください。
※　半角カタカナ、機種依存文字は、正確に表示されませんので、使用しないでください。なお、以下全ての項目について同じです。

2．上記１で記載した対象者の住所・所在地等（いずれか必須）

3．上記１で記載した対象者は、国税局・税務署の税務調査等を受けている。または、その予定がある。（任意）

はいいいえ不明

4．情報提供の内容

◆　この情報提供について（必須）

初めて２回目３回目以上

◆　上の設問で２回目又は３回目以上を選択された方は、前回までの情報提供についてご記入ください（任意）

情報提供日
提供の方法
※　提供された情報は、全件、その内容を確認しています。　　同一の対象者に関する情報提供は、追加で新たな情報がある場合を除き、ご遠慮ください。

◆　関係する税目（任意）
所得税法人税相続税贈与税消費税源泉所得税印紙税酒税左記以外の税（不明な場合を含みます）

◆　不正の内容（任意　※複数選択可）
　売上（収益）に関する不正経理（売上の除外等）
　必要経費（費用）に関する不正経理（架空の費用計上等）
　申告の必要があると思われるが無申告
　消費税の不正受還付（免税店における転売目的購入等）
　その他（わからない場合を含みます。）

◆　本文（必須）

※　不正の手段等について、ご存知のことをできるだけ詳しくご記入ください。
　特に、個別具体的な取引・関係者（協力者）に関する情報や取引先金融機関情報などは有効なケースが多いため、ご存知であればご記入ください。

※　帳簿、領収証、請求書、契約書、預金通帳の写しなど提供する情報に関する書類をお持ちでしたら、対象者の所轄の国税局又は　税務署に郵送等してください。
　なお、郵送等いただいた書類等の返却はできませんのでご了承ください。

◆　情報源（任意）
※　今回ご提供いただいた情報の情報源を可能な範囲でご記入ください。
対象者との会話　対象者(社)の取引先との会話　対象者(社)の従業員との会話
対象者(社)の内部資料　テレビ・新聞・雑誌等のマスメディア　 SNS　動画共有サイト
その他　該当なし

差し支えなければご記入ください。　なお、ご記入いただいた場合でも、皆様のお名前などの個人情報や提供いただいた情報を外部に漏らすことはありません。
氏名
年齢
対象者との関係
連絡先
その他

	この「ご意見・ご要望」欄は、情報保護の面から、暗号化の必要な措置を講じています。

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